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TEL:045-591-4717

■お客様情報
お名前
お名前(フリガナ)
郵便番号
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ご住所
電話番号 自宅 携帯電話 勤務先 その他

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FAX番号
例:045-591-4717 (ハイフンを入れて半角数字で入力してください)
メールアドレス
例:info@sekiauto.com (半角文字で入力してください)
■車輌情報
部品交換が必要な場合も有りますので、必要に応じて任意で御願いします。
登録ナンバー
例:横浜 500 あ 4649 (半角数字で入力してください)
車台番号
例:SX31-9000001 (半角文字で入力してください)
メーカーと車種名 メーカー  車名
グレード名
型式
初年度登録年月
例:平成21年7月 (半角数字で入力してください)
登録(交付)年月日
例:平成21年7月 (半角数字で入力してください)
型式指定番号
例:01234 (半角数字で入力してください)
類別区分番号
例:0123 (半角数字で入力してください)
ボディ色について ・ボディの色を選択して下さい(複数選択可)
白  黒  赤  青  紺
黄  茶  銀  薄い銀  桃
黄緑  緑  ベージュ  紫  オレンジ
その他

・ボディ色の数を選択して下さい


・ボディー色の種類を選択して下さい
■お車の損傷状態
損傷状態
損傷状態の写真 ・損傷している写真などありましたらこちらから送れます。
「参照」ボタンを押して画像ファイルの場所を指定して下さい。

・添付画像1

・添付画像2

・添付画像3

ご希望の修理形式
■確認事項
ご希望の回答方法 メール FAX 電話 店頭


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